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Anishnabe Alliance
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Nom de l’organisation (si vous êtes dans la catégorie #1, #3 ou #6):
Nom complet du représentant ou si vous êtes dans la catégorie #2,#4,#5 (prénom et nom de famille)
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
Courriel
(Nécessaire)
Adresse
(Nécessaire)
(# civique et rue)
Ville/communauté
Province
Code postal
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Afrique du Sud
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Île Christmas
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Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
# “statut d’Indien”
(Nécessaire)
Communauté (si applicable)
Nom de votre communauté Anishinabeg à laquelle vous êtes rattaché.e:
(Nécessaire)
Sélectionnez une option
Barriere Lake
Kebaow
Kitcisakik
Kitigan Zibi
Lac Simon
Long Point
Pikogan
Timiskaming
Autre First Nation
Non-First Nation
Clan familial (optionnel):
Sélectionner votre catégorie de membres
Devenir membre est gratuit pour les catégories #1,2,3,4 & 5. Catégorie 6 (tarification applicable)
(Nécessaire)
Catégorie 1
: Conseil de bande (Chef, conseiller, directeur-général (si DG, il/elle doit être avec un “ statut d’Indien”)
Catégorie 2
: Employé.e de l’Alliance Anishnabe
Catégorie 3
: Association ou organisation sans but lucratif Anishinabeg
Catégorie 4
: Autochtone (individu) (sur ou hors réserve) avec un « statut d’Indien »
Catégorie 5
: Expert.e reconnu.e
Catégorie 6
: Allochtone (Association ou OBNL) & compagnies privées allochtones et autochtones
Tarif annuel établi selon les revenus annuels de l’organisation. SVP cochez une case.
(Nécessaire)
2,000,000 ou moins = 500$+tx
2,000,001 à 9M$ = 750$+tx
9,000,001$ à 20M$ = 1000$+tx
20,000,001 + = 2000+tx
Compétences & intérêts particuliers (optionnel)
Merci de nous indiquer dans quel secteur vous aimeriez intervenir: (cochez une ou plusieurs cases)
Logement & infrastructures
Culture & traditions
Sports & Loisirs
Éducation & Formations
Développement économique
Autre
Veuillez indiquer votre secteur ici :
Méthode de paiement (si catégorie #6)
Méthode de paiement
Par chèque (envoyez par la poste à l’adresse ci-haut)
Transfert bancaire (nous vous enverrons nos coordonnées)
Déclaration
Je sollicite par la présente mon adhésion à l'Alliance Anishnabe. Je m'engage à respecter les valeurs, les traditions et les responsabilités de l'Alliance et à contribuer à son succès.
Signature
(Nécessaire)
Date:
(Nécessaire)
